{{item.title}}
{{item.total|number}} تومان
ثبت و نهایی کردن سفارش
سبد خرید شما خالی است.
07132294285
  1. خانه
  2. پذیرش
  3. فرم پذیرش بیمار

فرم پذیرش بیمار

لطفا بمنظور ثبت نوبت، ابتدا فرم زیر را تکمیل نموده سپس با انتخاب پزشک یا خدمت درمانی مورد نظر و پرداخت هزینه آن، مدارک مورد نیاز ازجمله نسخه پزشک مربوطه، تصویر کارت ملی یا صفحه اول دفترچه بیمه، تصویر فیش واریزی و ... را از منوی مدارک ارسالی بخش کاربری خود بارگذاری نمایید و یا نام و نام خانوادگی، کدملی بهمراه کدرهگیری واریز وجه و یا تصویر رسید واریزی را به واتساپ شماره 09171575157 ارسال نمایید.

  • {{value}}
نام و نام خانوادگی را بنویسید. نام و نام خانوادگی را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
کد ملی را بنویسید. کد ملی را کوچک‌تر از 10 حرف بنویسید. کد ملی را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
جنسیت را انتخاب کنید.
شماره موبایل را بنویسید. شماره موبایل را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
استان و شهر را بنویسید. استان و شهر را کوچک‌تر از 30 حرف بنویسید.
پزشک یا خدمت موردنظر را بنویسید. پزشک یا خدمت موردنظر را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
موضوع را بنویسید. موضوع را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
توضیحات را بنویسید. توضیحات را کوچک‌تر از 2000 حرف بنویسید. توضیحات را کوچک‌تر از 2000 حرف بنویسید.
تومان
مبلغ را بنویسید.
درگاه پرداخت را انتخاب کنید.
کمی صبر کنید...